■有馬斉『死ぬ権利はあるか』春風社、2019年。
福生病院の透析中止問題が燃え上がったころ、飲み屋で若い友人から「本人が死にたいっていうならそれでいいじゃんね」と言われ、そういえばちゃんと考えている人はどう考えているのだろうと思いました。そしてそれから何日もたたないうちに会社の図書室みたいなところで新刊の本書を見つけてしまいました。560ページ。確か1カ月以上かかった。
尊厳死や安楽死、持続的で深い鎮静のルール化は許容されるか？（←問題の主眼は学会ガイドラインとか個別の臨床的判断において容認されるかという以上に「合法化」の是非なんだ、たぶん）という問いに対する3つのYESと2つのNOを検討します。本は結論としては反対の立場に寄っています。が、「すげー痛みが続いてても耐えて生きれるだけ生きてね」という単純な話ではなありません。
終末期であって、とんでもなく苦しくて、しかるべき援助も得られた末に、周囲からの圧力がない状態で、本人の正気の判断に基づき、他の選択肢を検討した上であれば認められるかもしれないが、それでも生命短縮措置という手段の存在が社会的弱者を脅かすリスクと、なお生きていることそのものに価値があるのだということを踏まえた上で慎重判断すべきだ、法制化はあかんけどね、というようなお話になるのかな。
医療ユーザー目線では、これくらいわずかでも容認の余地がなければ、やっぱりおちおち病気にもなれないわなというのが弊管理人の思いです。しかし「これをこの手順で確認すれば、法的責任は問われません」というルールががない以上、上記条件に合う場合でも医療者によっては生命短縮措置をやってくれない危険性があります。これは学会GLでは足りませんね。
また、命の内在的価値については（読み方が粗かったかもしれないが）飲み屋で若い友人に弊管理人の口から説明できるほどストンとは落ちませんでした。「生きてるってそれだけで素晴らしいんだああああ」という大本の主張に「なんで？」と言われたらどう答えればいいのか。「いや大体みんなそう思ってるでしょ」でいいのか。うーん。
あとはまあどうでもいいんですが、正確を期そうとしてか文章の歯切れが悪い。「～しうる」「なくはない」の多発くらいはしょうがないが、「死にたいという本人の希望にそって個人の死期を早めることを問題がないとみなせることなど決してない、とまでは思われないかもしれない」(p.341)はさすがにひどくないですか。あと、「で、結局どうするといいと思うの」というのは最後にまとめて書くべきだと思った。
でも、とても勉強になりました。
以下すっごいめためたなメモ（要約や抜き書きではない）。
【序論】
・「人は自分の考えで死に方や死ぬタイミングを選ぶ権利があるか」が問い
＊首つりや飛び込みはできる。が、人の助けを借りたソフトな死に方を選べるか？
・容認論
(1)重大局面における自己決定の尊重
cf.経済的理由での自殺に対する幇助は認められないのに？
(2)死にたいと思うほどの苦痛からの解放
(3)医療費の抑制など経済的な理由
・反対論
(1)尊厳死や安楽死の合法化が弱者に延命を諦める圧力を強める恐れ
(2)自己決定や関係者の利益のために、それ自体に価値のある命を縮めてはならない
・本書は反対論の擁護を試みる
・安楽死の分類
(1)手段の違い（1995東海大安楽死事件判決で横浜地裁が採用）
積極的（毒薬で患者の死を導く。任意の場合は自殺ほう助とも）
消極的（生命維持、延命の手控え。尊厳死ということも）
この中にも「始めない」と「始めたものの中止」の区別あり
間接的（鎮静剤の多量投与。緩和医療死ということも）
(2)本人の同意
任意（同意あり）
非任意（判断力や意識がなく意向が不明確）
不任意（明らかに意向に反している）
→(1)×(2)の9類型が考えられる
この中には(3)作為か不作為か、という視点もある
ほかに
(4)患者の死が近いか否か
(5)どれほど大がかりな処置が必要か
(6)手を下すのが医療専門家か非専門家か
も判断の重要な視点となりうる
・事前指示
・リビングウィル（受けたい／受けたくない治療を具体的に指示）
・代理人指定書、持続的代理権（自分の代わりに判断してくれる人を指定）
事前指示に従って差し控え、中止を容認する国も：イギリス、デンマーク等
日本は厚労省、日医、病院協などが独自ガイドライン。2012議連が法案（未提出）
・終末期を条件に差し控え、中止容認
・致死薬処方は認めていない（オレゴンやベネルクスは90年代以降容認）
・持続的で深い鎮静に関しては国内で問題化してない
【第I部】容認論の検討
▽自己決定に基づく容認論[1]
(1)バランス型容認論（自己決定以外の価値が場合によって自己決定に優先する）
(2)自己決定至上型
・ドゥオーキン：自分の死に方に関する個人の決定が第三者の行為に優先する
・ブロック：患者の福利と自律を守るICに基づいた決定
→差し控えや中止は場合により正当化できる（致死薬の投与も）
＊明らかに患者の自己決定が患者の利益に反する場合
→医師ができるのは(a)説得(b)判断力を疑う、の二つしかない
[2]自己決定至上型への批判
(i)患者の選択は本人だけでなく家族など他人の権利とも対立しうる
（ア）第三者が家族や介護者であった場合（臨床の問題）
（イ）医療資源を当該患者とシェアする他の患者であった場合（政策の問題）
(ii)判断力を欠いているかもしれない
(iii)経済的動機の自殺ほう助など、容認しがたいものまで容認してしまう
[3](ii)自律的な判断のみ容認するとすれば、この議論は形骸化する
・決定や選択が自律的であるとは：選択時に判断力があり、強制がないこと
→患者自身の福利に反する選択は自律的でないと見なす
→尊重しない、という判断。これはパターナリズムと変わらない
→自己決定至上型は形骸化する
・患者自身の福利に反しても、事実認識と推論がしっかりしているならOK？
→重大な選択ほど判断力の有無の判定は厳しくなる（スライド式モデル）
→やはり自己決定と利益はバランスせざるをえない（上の・と同じく形骸化）
・死にたいという人が真に自律的であるとはそもそもほぼない？
―生命短縮的な医療措置を望む人の中にはうつ状態の人もいる
[4](iii)自己決定至上型は経済的、文学的動機での自殺まで容認してしまう
・いや独力でも自殺できる？←この反論は無理。医師の幇助を受ければより楽だ
・いや患者は差し控えだけで十分←積極的／消極的介入は区別できないのでは
・そもそもこういう人たちには判断力がない（「合理的な自殺」の否定）
→そうかもしれないが、やはり自己決定至上型は形骸化する
・別にいいんじゃない？←ここまで価値観違う人はごく少数だろうから、
社会のルールに関する議論の対象からは外す
▽患者の利益（終末期の苦しみから解放される利益）に訴える容認論
[5]功利主義。苦しむ患者、苦しむ家族ら関係者にとって最善なら正当化可能
[6]・しかし、緩和ケアは進歩しているのではないか
←苦痛が完全に取り除ける水準にはきていない
・家族や病院職員の利益まで考えるべきか
←関係者全員を分け隔てなく考慮するのが公平という理由はある
・作為性、死を意図するか、患者の意向に即しているか…は考慮しないのか
←少なくとも、患者の意向に即しているかを重視しないのは不適切
[7]功利主義は死にたくない人の安楽死まで正当化してしまうのではないか？
(i)死が本人の利益になる場合（パターナリスティックな殺人）
・ひどいがん性疼痛にもかかわらず本人は死にたくないという場合
・快楽説／欲求説を区別し、欲求説をとることで回避できる？（レイチェルズ）
←合理的な欲求と認められず、安楽死がなお正当化される余地がある
←周りが患者に死んでほしいという欲求を持っていた場合、正当化される
(ii)死が関係者の利益が大きくなる場合（死ぬ義務のための殺人）
・介護者の利益が増大する介護殺人のような場合
・シンガーの強制的安楽死批判
・死んだほうが本人のため、と周囲が本人より的確に判断できることはまずない
←ただしこれはパターナリスティックな殺人についてしか検討してない
・介護殺人には強い批難がためらわれることもあるが、道徳的正当化は困難
・強制的安楽死は社会不安を招くので功利主義から正当化できない（グラヴァー）
←これって強制的安楽死の利益と比較衡量できてる？
←患者本人に行われる不正だ、という本質を外してないか？
→★結局「患者の自己決定（死にたくない）」＞「患者の福利」にすべきでは
→これは結局「バランス型」の立場。その妥当性を第II部でさらに検討
[8]判断力を失った患者の利益をどう守るか
（本人の利益になるから死期を早めることは正当化できるか）
・希望を持ったり苦しんだりしない（脳死の）患者の利益は存在しない
・ただし、生前の安心感には利益がある（ドナーカードはこれを守る）
・安心して眠りに就いた時点で十分に利益を享受していた
・そのためにはドナーカードの意思表示は常に叶えられるべき
・リビングウィルがない場合の代理決定は、家族以上によく判断できる
人がいなければ、家族に従うことは無意味ではないはず
・ただし、リビングウィルも、ない場合の忖度もあまり当てにはならない
・で、意思不明な場合に死期を早めることの是非
・回復の可能性がある場合は、本人の価値観や利益に従う
（ただし第II部で考える悪影響を考慮せよ）
・★回復の見込みがない場合は、代理決定することは正当化できる
[9]患者本人と家族の利益が対立する場合
・既存GLなどでは、家族は患者の意向を知るのに役立つ情報提供者の位置付け
・では、介護負担など家族の事情はどこまで酌まれるべきか？
・周囲に迷惑をかけたくないので（生きたいが）安楽死を望む患者をどうする？
→家族の利益を考慮すべきとするハードウィッグvsアッカーマン
・ハードウィッグ：家族負担大（進学、就労…）かつ高齢の場合は死ぬ義務あり
←アッカーマンの批判：高齢者と病院の価値を低く見る社会的偏見である
（子どもの世話、配偶者の転勤…の負担は許容されるのになぜ？）
・そもそも若者の命か高齢者の命か、という選択ではない
・命の内在的価値（後述）
・生きていたいという思いに特段の重みがあると考える
・本人の知覚と意識が不可逆的に失われた時のみ家族の利益優先が許される
▽医療費の高騰に訴える容認論
[10]この議論は他の2つのミクロ（臨床的）な容認論と違ってマクロ（政策的）
・また、自己決定や利益は患者側に立つ議論だったが、医療費は共同体側の議論
・ダニエルズの容認論：社会の資源が著しく不足している場合は正当化可能
批判：高齢者という特定の年齢集団を不利に扱っている差別である
反批判１：誰でも高齢者になる。どのライフステージで資源を使うかという話
反批判２：高齢期の延命は人生の成功とあまり関わらない
反批判３：標準的年齢（例えば75歳）に達することが、それより後より大事
[11]で、その議論は日本に当てはまるか
・高齢社会白書(2012)の厳しい認識vs二木立の反論
・ダニエルズの主張も、高齢者を延命すると若者が処置できない場合限定だった
・年代別の人口サイズがかなり違う→各年代の人の体験は平等でない
→かなり特殊な社会でしか正当化できない（日本では困難）
[12]年齢制限は合理的な人なら誰でも賛成するようなものか
・既に75歳を超えている人には今後の制度導入のメリットがない
・どのステージを重要視するかも各人一律に決まらない
・一致したとしても、高齢者や機能障害者への偏見に基づいたものになりかねない
・ダニエルズは自分の現年齢や価値観にとらわれず検討せよというが…
・まず、現実的でない
・ダニエルズ自身も、自立的生活や課題追求という特定の「良さ」を前提にする
→これを共有しない人には年齢制限を正当化できない
★cf.触れる、動く、考える経験自体（生きること自体）が益というネーゲル
[13]年齢制限は高齢者差別に当たらないか
・老後軽視の人生観は差別的ではないか（ジェッカー、マッカーリー）
・最近のダニエルズは「合理的な人はみんな老後軽視に賛成する」を捨てた
→手続き的に公正なら、内容は正当化できる、との考えに
←延命重視型の現状から老後軽視への移行にみんなが賛成するかは疑問
みんなが偏見を持っていた場合、差別的な決定が正当化されてしまう
【第II部】死ぬ権利には限界があるという考え方（合法化反対論）の検討
▽合法化に社会的弱者にとって脅威になるという反対論
[14]社会的弱者へのリスク
・尊厳死議連による法案(2012)に対する反対
―ALS（さくら会、ALS協会）、脳性まひ（青い芝の会）
人工呼吸器（バクバクの会）、脊損者連合会、障害者インター(DPI)
・介護、治療費のせいで生命維持が本人のためにならないと他人が考える恐れ
・生命短縮への圧力が周囲からかかりうる。これは本人意思尊重に適うか？
・支援を受けながら生きること、社会的に不遇な生活に対する低評価
・リビングウィルの強制、「そこまでしてなぜ生きる？」
・尊厳のある人生とない人生がある、という障害者差別（青い芝の会）
・米国の安楽死請求の容認判決（ブーヴィア、バーグステッド事例）
←機能障害がない人が「つらい、死にたい」と言ったら合理的と考えるか？
心療内科の対象と認識されるのではないか？
・ルール制定者にそういう思いはないかもしれない
が、偏見の混じったルールができることはある。運用段階で偏見が入る恐れも
・セデーションの欧州GLは他に手段がない、予後が数日以内としているが……
[15]「社会的弱者にリスクがある」への反論
(i)そういう意図ではない。不治、末期、耐えがたい苦痛という条件を付ければよい
←意図については[14]で検討済み
←★条件については次のことが必要と考えられる
不治、末期、耐えがたい肉体的痛み、精神的痛みへの可能な支援を既に試みた、
判断力ある患者が他の選択肢を検討した、圧力ない任意の希望である
←だが、運用の中で確認が疎かになる恐れ。slippery slope
(ii)リスクはあるが、対策をとればよい
←上記条件は★核心部分が曖昧な言葉でしか表現できない cf.境界例
・特に「任意性」。「支援を希望しながら得られない人」を除外できるか
・機能障害者の「死にたい」を安易に認めるバイアスが臨床判断に入る恐れ
(iii)リスクは現実化しうるが、なお合法化するメリット／しないデメリットがある
・メリット：自己決定の尊重、苦痛からの解放
・デメリット：上記メリットが得にくい、不適切な施設別判断が増えるリスク
←★比較考量は必要。だが弱者へのリスクは現実化しうるし重大なことを考えよ
[16]「比較考量」をやってみる
・医療的バイタリズム（いつでも可能な限り延命すべき）の主張
＝医療技術が患者の害になる場合がある、パターナリズム（ICの軽視）
・医療技術の進歩による苦痛の軽減、うつによる希死念慮の恐れ
→合法化のメリットはそこまで大きくないかもしれない
・弱者へのリスクはないといえない（バッティンらの調査批判）
→合法化のデメリットは無視できない
・合法化（not GL）により、生命維持しなくてよいという考えが普及する恐れも
(iv)重度機能障害者は生き続けるに値しない
[17]←そういうことはあるか？ cf.障害者団体の危惧、津久井やまゆり園事件
・機能障害者の生活満足度は高い。障害のパラドックス the disability paradox
厚労・小西郁生班によるダウン症者調査(2016)でも幸福感8割
←ブロックらの批判「満足度と客観的幸福は別」
←満足している人は直観的に幸福。ただし支援制度などの向上も勿論必要
・本人に生きる意欲があるなら、少なくとも本人にとり価値があると見るべき
＊では満足していない人は生きるに値しないか？
→「人の内在的価値」の議論へ進む
(v)周囲に大きな負担を強いる人には死ぬ義務がある
←[9]で検討済み
▽生命の神聖さに訴える反対論
[18]人の内在的価値
・ドゥオーキンの区分
手段的価値 別の価値を実現する手段としての価値。紙幣など
主観的価値 それを好きな人が成立させる価値。古切手など
内在的価値 上記2つを除外しても残る価値
→命あっての物種と思わない、生きることを望まれていない人がなお持つ価値
ほとんどの文化圏で受け入れられてきた考えとされる
これがあるとすると、安楽死、尊厳死、自殺幇助が許容しにくくなる
しかし、自己決定や本人の利益に反しても守るべき価値だろうか？
(i)SOL(Sancity of Life、生命の神聖さ)
批判1. そもそも曖昧である
・次のようなものが混ざっている（各立場への批判は[19]）
・バイタリズム（動植物まで破壊不可）
←これを前提する議論は少なかろう。抗生物質も使えなくなって無理
・完全平和主義（人間は破壊不可）
→死刑、戦争、自殺（幇助）、中絶を許容しない
これも正当防衛など認められず無理あり
・キリスト教倫理（罪のない人間の「意図的」殺害は不可）
→「意図的」で正当防衛や緊急避難を許容。また「殺害」は作為限定
←QOLに対する配慮を著しく欠いている
・種差別（人間であること自体で動植物より価値が大）シンガー
←人種差別と同じ構造で無理。差別に「人間だから」という以上の理由がない
・生命の「質」で評価してはならない（QOL否定）
→人間の命である以上はすべて同じく神聖
←患者のQOLに関わらず延命しなければならない eg.表皮水疱症の子
・例外はあるか、他の価値とバランスさせられる可能性はあるかが曖昧
批判2. 本人の利益を省みない。著しい利益侵害も許容してしまう
[20](ii)カント主義。理性的存在としての人格の尊厳に訴える反対論
・合理的本性への敬意。他人だけでなく自分にも向けるべき→自殺・幇助不可
・理性的人格に内在する価値＝尊厳（カント主義における「尊厳」）
・ヴェレマン：自殺は人格の手段化（自殺による利益をとるもの）と批判
[21]ヴェレマンへの批判とヴェレマンの応答
批判1.犬猫など合理的本性のないものが道徳的配慮に値しなくなる
←動物にも別の内在的利益があると考える
批判2.差し控え、中止、セデーションも擁護できなくなる
←例外的に生命を破壊できる場合はある
I)合理的理性（意識、思考）を欠く回復不能な遷延性意識障害の場合
II)極度の痛みにより尊厳が損なわれている場合
（利益と尊厳の比較衡量が可能とする立場もあり得る）
＊セデーションに関する緩和医療学会GLも近い
・一時的鎮痛、手術時の全麻もダメか？との疑義もあるが…
←短期的かつ回復可能なのでOK。同じ理由で麻薬はダメ
III)便益や危害除去を目的としていない場合
→決定的なカント主義批判はなさそう、とすると…
・米オレゴン州での致死薬処方合法化、ベルギーの曖昧規定など許容不能な事例も
・日本の尊厳死法案も諦めが早すぎる